记“医”2024｜国家医保局“利剑高悬”：被点名企业整改成效凸显，共筑医保基金防线世纪经济报道
国家医保局自成立以来，全方面推进医疗保障制度改革，促进“三医”（医疗、医保、医药）协同发展和治理，常态化制度化开展药品和耗材集中带量采购，深化医保支付方式改革，提高医保基金使用效能。
医保基金作为人民群众的“看病钱”“救命钱”，是解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。但硬币的另一面，随着医疗资源供给的不断丰富、新药耗新技术的不断出现以及老龄化、城镇化等因素的叠加影响，医保基金平稳运行面临不小的压力。
确保医保资金合理使用、安全可控是医保局的主要职责之一。今年以来，国家医保局在多个关键领域持续发力，通过发现一起处理一起的坚决态度，从集采招投标环节，到药品价格监督管理、骗保行为等方面，全方位、多层次地维护着医保基金的安全。
2025年，既是 “十四五” 规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。国家医保局指出医保基金运行管理、医保体系、医保支付机制、医药价格改革治理、医保基金监管等方面将是2025年医保工作的重点方向。
8月，国家医保局正式发文通报这起“串标案”所涉及的6家企业的处置结果。联采办取消了盐酸溴己新注射液4家原中选企业的中选资格，并将6家企业全部列入国家组织药品集中采购“违规名单”，暂停上述企业在6个月或12个月内参与国家组织药品集中采购的资格。
同时，相关企业已退回医保资金损失，并主动下调盐酸溴己新注射液价格，第七批国家组织药品集中采购品种盐酸溴己新注射液则作废标处理。作为对比，在第七批国家药品集采中，盐酸溴己新注射液被视作降价幅度较小的品种之一，其中标价平均降幅为21.3%，低于同批次中标价平均48%的降幅。
毋庸置疑，串标带来的危害是多方面的。中国人民大学医药卫生行业发展研究中心特约专家刘检在接受21世纪经济报道记者正常采访时表示，串标最大的危害就是挤压医保资金，打破公平规则。串标会导致药品价格虚高，造成医保资金流失，同时患者个人自费比例提升。“带量采购主要为了让良币驱逐劣币，让具有超高的性价比的药品能真正进入临床，所以串标是一个政府不能容忍的行为。”
国家医保局曾发文支持药企通过研发创新、开展一致性评价等方式为社会公众提供高质量、有效率、可负担的医药产品，支持医药企业通过公平合理的自主定价，以补偿成本获得回报，但同时也倡导医药企业诚信合法经营和定价，实事求是反映生产所带来的成本、销售费用和企业利润，坚决反对各种各样的形式的虚增成本费用、套现“带金销售”行为。
2023年上半年，有关部门发现上药第一生化药业有限公司涉嫌与武汉汇海医药、武汉科德医药、湖北民康制药等3家企业合谋虚增原料药成本数百倍，同时将药品注射用硫酸多黏菌素B挂网价格虚抬至2303元/支以上，以高于国外售价数十倍的不合理高价在国内销售。
为避免不合理高价持续损害患者合法权益，国家医保局提前介入，注射用硫酸多黏菌素B挂网价格从每支2303-2918元降至每支270元。
华夏基石业务副总裁李志华直言，医疗产品的价格链条中，从生产厂商到患者使用之间，存在着多个流通环节，这些环节往往导致了价格的大面积上涨，加价幅度有时高达百分之七八十，即便是较为普遍的情况也达到百分之三四十以上。这种高流通成本现象长期以来是行业内的共识，尽管这些环节对于产品的最终到达市场是必要的，但它们也带来了高昂的额外费用。
“对企业而言，价格变革是推动研发创新、降低生产所带来的成本、加速产品迭代升级的重要契机。为保持市场竞争力，企业需提升产品性价比，从而间接推动创新与发展。同时，医疗机构能以更低成本采购高质量设备，提升医疗服务效率与可及性，增强机构竞争力。此外，价格调整还将促使医疗机构重新评估库存管理策略，倾向于选择性价比更高的产品。”艾媒咨询CEO兼首席分析师张毅告诉21世纪经济报道记者。
5月，医保部门在基金监管工作中发现，一心堂旗下一些定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。为此，国家医保局基金监管司对一心堂药业集团股份有限公司有关负责人进行了约谈。这也是国家医保局首次对外公开约谈连锁药店。
经过约谈，一心堂退回违规问题涉及的医保基金1070余万元，同时对全集团9179家直营连锁医保定点药店开展了自查自纠；同时在云南省医保局指导下，一心堂云南公司在云南省16个市州门店开展药品追溯码应用试点工作，从信息技术上防范回流药品二次销售。
北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主任邓勇教授彼时对21世纪经济报道记者表示，从一心堂被约谈的方向来看，医保局未来可能会加强对药品销售记录、处方真实性的核查，通过大数据分析、信息系统比对等手段，严查虚假开药、串换药品等行为，着重关注药品的购进、销售、库存情况，确保记录准确完整，防止出现药品购销存记录不匹配等问题。
“推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠”作为国家医保局2025年工作的重点方向，药品追溯码全面采集应用的背景下，医保基金监管工作进入新时期、新阶段，21世纪经济报道记者也注意到，连日来，包括石药控股、中国医药、华氏大药房、复星医药等企业纷纷发布倡议书提及，健全完善追溯管理体系，协同配合医保部门开展采集和监管核查等工作，共同守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。
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